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新醫(yī)改促使醫(yī)院藥師提升自身業(yè)務(wù)技術(shù)能力
國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室聯(lián)合印發(fā)了第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品），近年來(lái)，我國(guó)相繼出臺(tái)不少政策加強(qiáng)對(duì)合理用藥的管理。修訂藥品說(shuō)明書(shū)、發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、制定臨床藥物應(yīng)用指南和藥品處方集、公布合理用藥目錄等等，各種舉措都表明國(guó)家對(duì)于合理用藥的日益重視。那么什么是合理用藥？在合理用藥的大背景和趨勢(shì)下，醫(yī)院藥師可以做些什么？
1.合理用藥的定義和標(biāo)準(zhǔn)
1985年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在肯尼亞首都內(nèi)羅畢召開(kāi)了合理用藥專家會(huì)議，對(duì)合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉。”WHO在1987年提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：1. 處方的藥物應(yīng)為適宜的藥物；2. 在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；3. 正確地調(diào)劑處方；4. 以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物；5. 確保藥物質(zhì)量安全有效。但是目前為止，合理用藥尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的定義，所謂的“合理用藥”也只是一個(gè)相對(duì)的概念。
2.現(xiàn)今的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥現(xiàn)狀
眾所周知，醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)生給患者治療時(shí)，寧愿多藥聯(lián)合，超療程用藥，甚至超說(shuō)明書(shū)用藥來(lái)使患者體征迅速恢復(fù)，醫(yī)生和患者本人都希望病情能盡快得到控制，這種心態(tài)下，合理用藥的宣傳在很多臨床醫(yī)生眼中也僅僅是口頭上的宣傳。我們現(xiàn)今的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理用藥方面還有許多可以改進(jìn)的地方，例如抗生素的無(wú)指征使用、輔助用藥營(yíng)養(yǎng)性用藥的過(guò)度治療、中成藥中藥注射劑的濫用等等，合理用藥需要我們藥師的積極配合，而關(guān)鍵就在于藥師自身的專業(yè)技術(shù)能力水平。
3. 新醫(yī)改醫(yī)院藥師在促進(jìn)合理用藥中的作用及要求
3.1藥師是處方審核第一責(zé)任人
2018年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，并明確要求：藥師是處方審核第一責(zé)任人。
3.2作為一名醫(yī)院藥師應(yīng)該如何做好合理用藥工作？
3.2.1藥師不斷提升知識(shí)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)
打鐵還需自身硬。藥師想更好開(kāi)展合理用藥藥學(xué)服務(wù)，需要藥師不斷提升自身專業(yè)知識(shí)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。在日趨激烈化的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，要求藥師在工作中，不斷提高自己的專業(yè)水平和知識(shí)儲(chǔ)備。長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療單位中的藥師在過(guò)去的工作是領(lǐng)藥、分藥、包藥、發(fā)藥。藥師與臨床工作的脫離，導(dǎo)致了廣大藥師隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)參差不齊。現(xiàn)如今的醫(yī)療環(huán)境對(duì)藥師提出更高要求，促進(jìn)合理用藥工作要求藥師必須踏實(shí)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，牢牢掌握各類藥品的適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、配伍禁忌等藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，及時(shí)學(xué)習(xí)最新的用藥知識(shí)和國(guó)家最新的文件規(guī)章和相關(guān)法律法規(guī)。藥師只有擁有豐富、先進(jìn)的知識(shí)，才能胸有成竹地對(duì)處方和醫(yī)囑進(jìn)行審核，這是進(jìn)行合理用藥的基礎(chǔ)。
3.2.2要積極與臨床醫(yī)生和患者溝通
藥師要積極與臨床醫(yī)生和患者溝通。對(duì)于門(mén)診患者，藥品調(diào)劑的正確性是合理用藥的根本。正確的調(diào)劑離不開(kāi)溝通，與患者的溝通，與醫(yī)生的溝通。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，藥品的數(shù)目、種類越來(lái)越多，在某種程度上也導(dǎo)致了不合理用藥概率的增加。因此門(mén)診處方的前置審核成為了門(mén)診處方調(diào)劑的重要一環(huán)，一旦發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的處方，必須及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再發(fā)藥。比如工作過(guò)程中有些醫(yī)生無(wú)指征開(kāi)藥、藥品用法用量寫(xiě)錯(cuò)，超說(shuō)明書(shū)用藥等等。同時(shí)，定期對(duì)門(mén)診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題及時(shí)與臨床溝通反饋。比如臨床醫(yī)生常見(jiàn)的無(wú)指征開(kāi)藥、溶酶用量和配伍不恰當(dāng)?shù)鹊取Ｋ幤返谋９鼙仨殗?yán)格按照藥品管理制度規(guī)范進(jìn)行，藥師還應(yīng)該積極配合藥品監(jiān)督管理部門(mén)上報(bào)藥品不良反應(yīng)，藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)可以彌補(bǔ)藥品上市前研究的不足，為上市后再評(píng)價(jià)提供支持。開(kāi)展藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，有利于醫(yī)生選用安全有效藥品、了解藥物相互作用、避免藥物配伍禁忌，進(jìn)而提高合理用藥水平。
3.2.3做好藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)
做好對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，建立醫(yī)生護(hù)士藥師臨床治療團(tuán)隊(duì)。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體系中，只要認(rèn)真檢查都能發(fā)現(xiàn)藥物不合理使用情況，如：抗菌藥物的濫用、中成藥中藥注射劑過(guò)度使用、輔助用藥營(yíng)養(yǎng)性用藥的不合理使用等等。藥師應(yīng)該學(xué)習(xí)最新用藥指南、專家共識(shí)，有針對(duì)性的開(kāi)展用藥培訓(xùn)，使醫(yī)療用藥更加科學(xué)化、合理化。
3.2.4加強(qiáng)對(duì)于患者的用藥教育和提升患者依從性
加強(qiáng)對(duì)于患者的用藥教育。患者的依從性是患者藥物治療安全有效的基礎(chǔ)，患者依從性差，輕者貽誤病情，導(dǎo)致藥物治療失敗，重者增加不良反應(yīng)的發(fā)生率甚至危及生命。按方取藥，依方用藥，藥物的用法用量、劑量、次數(shù)、時(shí)間，都必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑。那么作為藥師，如何走近患者，提高患者的依從性，第一，取得患者信任。我們藥師要多傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，尊重患者并了解患者感受。第二，簡(jiǎn)化藥物治療方案。能少用不多用，能口服不注射，對(duì)于慢性病患者，盡量推薦緩釋、控釋制劑，減少服藥次數(shù)。第三，加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，在了解患者疾病的基礎(chǔ)上，把藥物的最佳服用時(shí)間，服用劑量盡可能的交代清楚，比如降壓藥一般早上服用較好，阿司匹林類非甾體抗炎藥飯后服用較好，調(diào)脂藥一般傍晚臨睡前服用較好等等。第四，關(guān)注藥品的相互作用及嚴(yán)重不良反應(yīng)。患者是否有基礎(chǔ)疾病，是否服用保健品，是否常規(guī)服用一些藥品，我們?cè)谧鲇盟幗逃岸急仨毩私馇宄Ａ硗猓�需要經(jīng)常隨訪，了解患者在用藥過(guò)程中的感受回饋，消除患者在用藥過(guò)程中的顧慮，增加患者的信任度。
4. 面對(duì)新醫(yī)改政策，我們醫(yī)院藥師可以嘗試哪些藥事服務(wù)方面的工作
2019年6月7日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中，“總結(jié)評(píng)估地方體現(xiàn)藥事服務(wù)價(jià)值的探索和做法”被列為重點(diǎn)工作任務(wù)。藥事服務(wù)貫穿患者用藥的全流程，而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于藥事服務(wù)價(jià)值的探索也涉及各個(gè)環(huán)節(jié)。第一，智能化傳統(tǒng)藥品調(diào)劑服務(wù)，比如嘗試建設(shè)自動(dòng)化藥房，引進(jìn)智能存取系統(tǒng)輔助調(diào)劑等；第二，建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）,靜脈用藥調(diào)配中心的建立對(duì)促進(jìn)合理用藥、規(guī)范藥品管理、增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)防護(hù)、降低醫(yī)療成本具有非常重要的意義；第三，開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），可以具體指導(dǎo)藥物用量的調(diào)整，能有效提高患者的藥物療效，減少藥源性疾病的發(fā)生，促進(jìn)精準(zhǔn)用藥與個(gè)體化醫(yī)療的發(fā)展；第四，開(kāi)展藥學(xué)查房；第五，藥師參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT），有助于減少患者用藥差錯(cuò)、提高藥物治療作用；第六，設(shè)置門(mén)診用藥咨詢臺(tái)；第七，開(kāi)展藥師門(mén)診，如：藥師醫(yī)師聯(lián)合門(mén)診、藥師綜合門(mén)診、藥師專科門(mén)診，廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)藥學(xué)門(mén)診工作的通知》文件，通過(guò)與醫(yī)生訂立“協(xié)議處方”解決藥師處方權(quán)問(wèn)題；第八，設(shè)置臨床藥事管理專崗藥師；第九，開(kāi)展處方前置審核；第十，精準(zhǔn)醫(yī)療如基因檢測(cè)藥物基因組學(xué)等工作。
總之，藥師是處方審核的第一責(zé)任人，在合理用藥推進(jìn)和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，既可以為臨床治療提供方便，又可以為患者保駕護(hù)航。藥師必須走進(jìn)臨床，走近患者，提升自身業(yè)務(wù)技術(shù)能力水平并掌握臨床的用藥規(guī)律才能更好的發(fā)揮促進(jìn)合理用藥的作用，讓老百姓感受到“看病找醫(yī)生，吃藥找藥師”，這既是當(dāng)今藥師在工作中的機(jī)遇，也是不得不面臨的挑戰(zhàn)。
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